CONTRAINDICAÇÕES E INDICAÇÕES DE ATIVIDADE FÍSICA DURANTE A GRAVIDEZ

Todos os aspectos tratados anteriormente, como intensidades excessivas, programas não controlados por um profissional, tipo de exercício, durações que não estejam de acordo com o momento da gravidez, etc., tratados sem controle, serão motivo de prática de atividade física contraindicada. Por sua vez, existem algumas contraindicações mais específicas, que, no caso de existirem, devem ser levadas em conta neste grupo de população.

CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA	CONTRAINDICAÇÃO RELATIVA
Doenças cardíacas Tromboflebite Embolia pulmonar recente Doenças infecciosas agudas Risco de parto prematuro (colo do útero frágil, gravidez múltipla Perdas de sangue ou ruptura de membranas Crescimento fetal retardado ou macrossomia Isoimunização severa Falta de atenção pré-natal Suspeita de sofrimento fetal	Hipertensão essencial Anemia ou problemas sanguíneos Doenças da tireoide Diabetes Melito Apresentação de nádegas (terceiro trimestre) Obesidade excessiva Magreza extrema Histórico de vida sedentária

Tabela 1. Contraindicações do exercício durante a gestação. Fonte: Artal (1991). A água em sua forma líquida constitui um espaço com características próprias e diferentes das que apresenta o meio terrestre, onde habitualmente se move o ser humano. Comporta-se como um fluido mais denso que o ar, que pode facilitar os movimentos (graças à flutuação) ou dificultá-los (devido à sua maior densidade). O impacto do movimento fora da água, submetido à força da gravidade que age como ancoragem, é diminuído na água, pois se reduz o peso do corpo por efeito da flutuação. Segundo o princípio de Arquimedes, um corpo imerso em um líquido experimenta um impulso para cima igual ao peso do volume de líquido deslocado (Del Castillo, 2002). Ao avaliar o exercício no meio aquático, em referência ao terrestre, destaca-se a diferença que marca o peso corporal, já que, por não existir a necessidade de sustentação do corpo no meio aquático, as demandas de oxigênio não aumentem com tanta exigência (Stephenson e O'Connor, 2003). O fator profundidade do espaço aquático em que se move a pessoa é determinante para marcar a diferença entre motricidade aquática ou motricidade terrestre em "mergulho". Uma pessoa que se mova por um espaço em que a água lhe chega à altura dos quadris realiza adaptações na mecânica de seus movimentos (pela resistência que a água oferece ao movimento de suas pernas), mas continua caminhando, tal como faz sobre uma superfície seca. Entretanto, uma pessoa que queira deslocar-se em um espaço aquático sobre o qual não vai encontrar apoios fixos, realmente tem de desenvolver ações motrizes próprias da mecânica aquática para poder chegar ao seu objetivo.   EM TERRA NA ÁGUA Posição do corpo Equilíbrio vertical do corpo Cabeça vertical Olhar horizontal Reflexos labirínticos Reflexos plantares Força do peso Equilíbrio do corpo inclinado (podendo ser vertical ou horizontal se for feito de forma dinâmica) Cabeça horizontal ou vertical Olhar vertical ou horizontal Informação labiríntica modificada Desaparecem os reflexos plantares Força do peso + força de flutuação Respiração Respiração inata Inspiração pelo nariz Duração de inspiração/ expiração igual Músculos respiratórios não comprometidos pela propulsão Respiração aprendida Inspiração pela boca Inspiração/expiração breves Apneia (bloqueio) longa Músculos da respiração comprometidos pela propulsão Tabela 2. Diferenças do ambiente e exigências de adaptação que propõem ao ser humano. Fonte: Del Castillo, 2002. No nível fisiológico, o principal efeito da imersão é a redistribuição do líquido extravascular no espaço vascular, o que provoca um aumento no volume de sangue (Epstien, 1984; Epstein e cols. 1987). Este efeito se produz muito rapidamente e é proporcional à profundidade de imersão, o que comporta uma diminuição da pressão arterial sistêmica (tanto sistólica quanto diastólica). Estas mudanças vêm acompanhadas por uma diminuição na atividade do hormônio antidiurético, a aldosterona, e de renina plasmática aleatória, enquanto o fator natriurético atrial diminui. Fica demonstrado que a gravidez não está associada a um aumento dos males respiratórios durante o exercício, apesar de existir um aumento substancial e progressivo da ventilação por minuto, mediante adaptações mecânicas do sistema respiratório, para acomodar o aumento de tamanho do útero (Jensen e cols. 2007). As mudanças no volume de sangue conduzem a mudanças ventilatórias com diminuição tanto da capacidade vital, da capacidade de ventilação e do volume expiratório de reserva (Berry e cols. 1989). A taxa metabólica basal elevada explica o excesso de calor que experimentam muitas mulheres gestantes, e que para algumas chega a ser nocivo. O aumento na atividade metabólica pode originar também fadiga depois de esforços bastante leves, lassidão ou maior necessidade de sono, devido ao aumento do gasto energético (Lowdermilk, 1998). A imersão é ideal para dissipar o aumento de temperatura provocado pelo exercício nas mulheres grávidas (McMurray e cols. 1993). Ainda que as sessões, em geral, sejam iguais para todo o grupo, a quantidade de repetições e a intensidade dos esforços exigidos devem ser individualizados ao máximo (Del Castillo, 2002). Os exercícios em meio aquático têm movimentos aparentemente iguais, tanto para a musculatura envolvida quanto o grau de esforço, referente ao meio terrestre, aspecto muito avaliado para a mulher grávida. Tampouco se deve esquecer a própria hidrodinâmica, que condiciona as ações do corpo, facilitando ou dificultando a realização de qualquer movimento (Del Castillo, 2002). Katz e cols (1998) mediram as respostas fetais e maternas aos exercícios de imersão (ergômetro com nível de água até o apêndice xifoide). Com um volume máximo de oxigênio de 60%, às 15, 25 e 35 semanas de gravidez, encontraram, graças à ecografia subaquática, que o feto apresentava movimento das extremidades e movimentos respiratórios fetais. As frequências cardíacas fetais eram normais e não variavam em relação com o repouso. A temperatura materna não se modificava durante o exercício. A natureza do exercício de imersão elimina os principais problemas de queda do fluxo sanguíneo uterino, o mal-estar físico e a elevação da temperatura corporal central. Além disso, com um programa de natação durante 10 semanas, 3 vezes por semana, com frequências cardíacas entre 135 e 140 lat·min-1, demonstrou-se a eficácia da natação para compensar uma potencial diminuição da forma física durante a gravidez e um aumento do bem-estar materno (McAuley e cols. 2005). A intervenção no meio aquático pode continuar até o momento do parto nos chamados partos na água. Estes partos, do ponto de vista médico, não são aconselhados, embora a saída da criança seja menos traumática e a posição da mãe semissentada de cócoras seja boa. O inconveniente é que não é o melhor meio para a atenção da criança ou da mãe diante de possíveis problemas (Cluett e Burns, 2009). Uma revisão bibliográfica realizada por Aittasalo (2008), na qual se incluíram ensaios controlados aleatórios, em que os dados obtidos levam à evidência de que a imersão na água durante a primeira fase do parto reduz o uso da epidural (analgesia espinhal). Neste mesmo estudo, demonstrou-se que não existem evidências de aumento de efeitos adversos para o feto nem para a mãe (Cluett e Burns, 2009). Este é um tema muito amplo e requer mais publicações sobre o mesmo. Aguardem novas publicações. Autor: Rafael Tadeu Preparador Físico das Categorias de Base do América Futebol Clube - MG.

INTENSIDADE E DURAÇÃO DO EXERCÍCIO PARA GRÁVIDAS

A intensidade é o componente mais difícil na hora de prescrever um programa de exercício para grávidas. Em mulheres não grávidas se recomenda o exercício de intensidade moderada com benefícios para a saúde, 3-4 METS, que equivale a caminhar rápido. Este exercício também é recomendado para mulheres grávidas sem complicações. Para manter-se em forma, o exercício deveria ser a 60-90% da FC máxima ou a 50-85% da captação máxima de oxigênio. Para gestantes, seria conveniente uma intensidade entre os níveis: 60-70% da FC máxima e 50-60% da máxima captação de oxigênio, levando em conta que o mínimo desses níveis destina-se a gestantes que não tenham realizado atividade física previamente (Pate e cols. 1995). Uma metanálise informou que a 81% da FC máxima não foram observados efeitos negativos (ACSM, 2000), mas a frequência cardíaca, apesar de ser o parâmetro mais fácil de controlar, é um guia, devido à sua variabilidade. Artal e Wiswell (1986) resumem as respostas cardiovasculares ao exercício durante a gestação da seguinte forma: há um ligeiro aumento do gasto cardíaco durante o exercício de leve a moderado, passando de frequências cardíacas de 70 lat·min-1 em repouso a 190 lat·min-1 com exercício em mulheres não grávidas e de 85 lat·min-1 em repouso a 170 lat·min-1 com exercício em grávidas.

Durante a gestação, existe um aumento da frequência cardíaca que, segundo Donat (2001), está em torno de 10 ou 15 batimentos por minuto, e que contribui para aumentar o gasto cardíaco no início da gravidez e se mantém elevado durante toda a gestação.

Este aumento da frequência cardíaca costuma ocorrer entre as semanas 14 e 20 (Lowdermilk, 1998). Nas gestações gemelares, a frequência cardíaca materna pode aumentar mais de 40% acima da taxa habitual da mulher não grávida (50-100 lat·min^-1 em uma mulher não gestante) (Fuschino, 1992). Para Stephenson e O'Connor (2003), a frequência aumenta em 20 lat·min^-1 ao longo dos 3 trimestres, descendo a níveis pré-gestacionais no pós-parto. O gasto cardíaco aumenta de 30 a 50% sobre os valores prévios à gestação por volta das trinta e duas semanas, e vai até um aumento de 20% por volta das 40 semanas. Em mulheres jovens e saudáveis em repouso, o gasto cardíaco médio alcança os 4,9 L·min^-1 (Gayton e cols 2001). Esta elevação do gasto cardíaco é, em grande parte, o resultado de um aumento do volume sistólico que se apresenta em resposta ao aumento das demandas tissulares de oxigênio (taxa não gestacional, 5 a 5,5 L·min^-1; taxa na gestação, 6,7 L·min^-1) (Ladewing e cols. 2006).

Em condições normais, a pressão arterial não sofre mudanças significativas, podendo aparecer uma diminuição da pressão diastólica (5-10 mmHg) que se atribui à diminuição das resistências periféricas gerada pelo relaxamento e pela hipotonia do leito venoso.

Os níveis mais baixos da pressão arterial são produzidos no segundo trimestre, e os mais altos no último (Donat, 2001; Ladewing e cols. 2006). Para Stephenson e O'Connor (2003), as mudanças de pressão arterial são pequenas, diminuindo ligeiramente até a semana 22 para aumentar posteriormente. É preciso levar em consideração que a pressão arterial varia com a idade, o nível de atividade e a presença de problemas de saúde. A pressão arterial média normal na mulher não grávida é de 86,4 ± 7,5 mmHg. Na mulher grávida, a pressão arterial média pode chegar a ser de 90,3 ± 5,8 mmHg (Ladewing e cols. 2006).

Del Castillo (2002) afirma que a intensidade de trabalho deve ser moderada, entre 120 e 140 lat·min^-1. Stephenson e O'Connor (2003) dizem que, durante o exercício não supervisionado em gestantes, não se deve superar as 140 lat·min^-1 (entre 60% e 70% de VO_2max).

A Percepção Subjetiva de Esforço (PSE) é outro parâmetro útil durante a gravidez como alternativa para monitorar o nível de intensidade do exercício (Pivarnik, 1994). Trabalhos como o de Margie (2009) concluem que a capacidade para o exercício é afetada também por fatores psíquicos, como a percepção de esforço. Dessa forma, como alternativa, encontrou-se a avaliação da PSE (Pivarnik, 1994), em que os valores recomendados para uma atividade moderada são de 12 a 14 segundo a escala da PSE. Os benefícios que tem o emprego da escala de Borg é que as próprias participantes reduzem voluntariamente a intensidade no transcurso da gravidez (McMurray e cols. 1993). Como é lógico, a própria mulher gestante é consciente de que não pode manter os mesmos níveis de esforço que antes da gravidez (Del Castillo, 2002).

Em estudos longitudinais sobre a prática de exercício durante a gravidez, afirma-se que a prática em 60% de VO_2max e em imersão se situa em uma atividade segura, com efeitos favoráveis sobre o edema, a regulação térmica e a flutuabilidade, minimizando assim o risco de lesões conjuntas (Katz e cols. 1988; Lynch e cols. 2007). Além disso, não existem efeitos adversos sobre o feto pelo fato de realizar-se a prática esportiva em imersão (Baciuk e cols. 2008; Waller e cols. 2009). Pomerance e seu grupo (1974) e Gavard (2008) afirmam que a forma física tem significativa associação com a duração do parto nas multíparas. Baseando-se no volume de oxigênio máximo, as multíparas em boa forma física tenderiam a ter partos mais curtos.

Para que o programa tenha efeitos apreciáveis nas alunas, é necessário que alcance um nível de exigência mínimo que estimule o organismo da mulher de forma que se adapte. Por outro lado, durante a gestação, não é conveniente chegar a níveis de esforço máximos que possam chegar ao limite da capacidade de resposta materna, colocando em risco o crescimento do feto. Estes condicionantes aconselham que os níveis de esforço sejam moderados e frequentes, isto é, seria correto pequenas práticas diárias a um grande esforço semanal (Del Castillo, 2002).

Existe uma relação recíproca entre intensidade do exercício e duração. Em alguns estudos, nos quais o exercício foi livre, em um ambiente controlado, a temperatura central se eleva menos de 1,5Cº em 30 minutos e fica dentro destes limites de segurança (Soultanakis e cols. 1996). Não é possível estabelecer limites quanto à duração do exercício devido à relação existente entre duração e intensidade. Quando se especifica, depois de revisar alguns estudos, a atividade física, em curtos períodos de tempo (de 15 minutos) e várias sessões, pode evitar problemas relacionados com a termorregulação e o balanço de energia. O ACSM recomenda, em mulheres não grávidas, que o exercício para aumentar ou manter a forma física não exceda o máximo de 60 minutos por sessão, enquanto recomenda 30 minutos diários de exercício, na maioria ou em todos os dias da semana. As mesmas recomendações são feitas no caso de mulheres grávidas sem complicações (ACSM 2000). Em um grupo de grávidas, com um programa de atividade física fiscalizada, de 80 sessões, 3 vezes por semana, e 35 minutos de duração, confirmou-se que o exercício fiscalizado em mulheres sedentárias não afeta a idade gestacional (Barakat e cols. 2008).

Com um programa de natação de 10 semanas, três vezes por semana, com frequências cardíacas entre 135 e 140 lat·min^-1, demonstrou-se a eficácia da natação para compensar uma potencial diminuição da forma física durante a gravidez e um aumento do bem-estar materno (Snyder e Pendergraph, 2004). Um estudo examinou a frequência de exercício físico que realizavam 1.442 mulheres antes da gravidez, durante o segundo trimestre, e aos 6 meses do parto. A média de idade era de 32,5 anos e 34% das mulheres sofriam de sobrepeso. O estudo concluiu que a atividade física durante a gravidez diminui, mantendo-se esta diminuição até 6 meses depois do parto (Mark e cols. 2007).

Considera-se exercício prolongado aquele exercício contínuo cuja duração é superior a 45 minutos. Há dois temas que se devem considerar ao avaliar os efeitos do exercício prolongado na mulher grávida e que são de vital importância. Um é a termorregulação (com a consequente importância de manter a hidratação adequada); outro é o balanço de energia (levando em conta que o consumo de energia que ocorra seja equivalente ao aporte energético na dieta) (Del Castillo, 2002).

Este é um tema muito amplo e requer mais publicações sobre o mesmo. Aguardem novas publicações.

Autor: Rafael Tadeu Preparador Físico das Categorias de Base do América Futebol Clube - MG.

ATIVIDADE FÍSICA NA GRAVIDEZ

Os tipos de exercício recomendados para grávidas mudaram muito desde os anos trinta, quando os médicos da Grã-Bretanha simplesmente incentivavam à "atividade" as futuras mães, fundamentados na observação de que as mulheres da classe operária tinham partos mais fáceis (Stephenson e O'Connor, 2003). Entretanto, a maioria dos relatórios sobre a participação ativa em atividades físicas durante a gravidez é de natureza anedótica (Domínguez e Acne, 2007), devido ao fato de que existem muitas normas legais e éticas que limitam o alcance da pesquisa. Em geral, existe uma ampla gama de atividades esportivas que parece ser prática segura (Snynder, 2004). A segurança de cada um dos esportes será determinada, em grande medida, pelos movimentos que exige o esporte. Atividades com um alto risco de trauma abdominal devem ser consideradas inapropriadas (Artal, 1999). A participação em atividades esportivas recreativas com um alto potencial de contato, como o hóquei sobre o gelo, futebol e basquete podem dar lugar a graves traumas tanto para a mãe quanto para o feto (Madsen e cols. 2007). Do mesmo modo, as atividades esportivas com um maior risco de quedas, tais como ginástica, equitação, esqui, esportes de raquete possuem um inerente alto risco de trauma tanto para as grávidas como para as não grávidas (Penney, 2008). O mergulho deve ser evitado durante a gravidez, já que aumenta o risco de o feto de sofrer um problema de descompressão secundária pela incapacidade da circulação pulmonar fetal filtrar a formação de bolhas (Camporesi, 1996). Quanto ao esforço em altitude, os relatórios são favoráveis para as atividades realizadas a menos de 2500m (6000 pés). Em um estudo realizado a 2500m, concluiu-se que as grávidas podem participar dos períodos de exercício e/ou tarefas físicas moderadas, mas estão limitados os exercícios e/ou atividades físicas de alta intensidade.

Dentro de todas as atividades físicas possíveis, o meio aquático constitui uma alternativa, já que, por suas particulares características, se converte em um elemento ideal para uma atividade segura e saudável durante a gravidez (Del castillo, 2002).  A gravidez não deveria ser um estado de confinamento e inatividade física e as grávidas com gestações não complicadas deveriam ser incentivadas a seguir ou começar a prática de atividade física (Aittosalo e cols. 2008; Schlussel e cols. 2008).

As grávidas praticantes de atividades físicas podem permanecer ativas durante a gravidez, modificando suas rotinas de exercício habitual. Todas as mulheres ativas e grávidas devem ser examinadas periodicamente para avaliar os efeitos de seus programas de exercício no desenvolvimento do feto, de modo que se possam realizar ajustes se for necessário. As grávidas com complicações obstetrícias ou médicas devem ser avaliadas cuidadosamente antes da recomendação para praticar exercício. Apesar de a gravidez associar-se com profundas mudanças anatômicas e fisiológicas, o exercício apresenta riscos mínimos e grandes benefícios para a maioria das mulheres (Gavard e cols. 2008).

O exercício físico tem de ter um protocolo de prescrição, seja para obter benefícios à saúde, para ocupar o tempo livre ou para competir. Devem-se considerar o tipo, a intensidade, a duração do exercício e a frequência das sessões, estabelecendo um equilíbrio entre os efeitos positivos e negativos do mesmo. Merece especial atenção a possibilidade de ir progredindo em intensidade durante o tempo (Del Castillo, 2002). Barakat (2008) informa sobre a relação causa-efeito entre o exercício regular realizado durante o 2 e 3 trimestre em mulheres sedentárias (antes da gravidez) e a idade gestacional no momento do parto. Adverte do possível risco de parto prematuro se a prática esportiva não for controlada por um profissional. Está totalmente demonstrado que a prática de exercício físico durante a gravidez pode impedir o aumento excessivo de peso durante este período, assim como reduzir o risco de complicações maternas como o diabetes gestacional. Yen e Kaplan (2007) assinalam que as grávidas que habitam em localidades pobres têm uma menor participação em atividades esportivas. Por outro lado, Ross (2000) afirma que as grávidas que vivem em localidades desfavorecidas têm mais possibilidade de sair para caminhar, apesar de manifestar ter medo de serem vítimas de algum ataque.

As atividades mais recomendadas para o processo de gestação são atividades como caminhar ou bicicleta ergométrica, tarefas que são facilmente quantificáveis. A natação se propõe como uma alternativa muito tolerável e com grandes benefícios para o período de gravidez, como se verá posteriormente. As atividades menos aconselhadas são o mergulho submarino e exercícios em posição supinada (Camporesi, 1996). O risco de lesões é muito difícil de prever. Há atividades que não são recomendadas pelo simples fato de que aumentam o risco de quedas. São recomendados os exercícios que mantenham a forma musculoesquelética, como exercícios de força e flexibilidade. Ainda existem poucos dados sobre o treinamento com força durante a gravidez. Entre eles, destaca-se um estudo em que se prescreveu exercício de força (1 série de 12 repetições), no qual intervêm todos os grupos musculares. Monitorou-se a frequência cardíaca fetal às 28 e às 38 semanas e não se observaram mudanças. Conclui-se que o exercício com baixo peso e muitas repetições é seguro e eficaz durante a gravidez (Hall e Kaufmann, 1987).

Caminhar é aconselhado inclusive em mulheres sedentárias antes da gravidez. Caminhar diariamente 1Km ou mais ajuda na digestão, circulação e mantém o peso nas níveis esperados. A higiene postural e o calçado adequado serão básicos. A dança com movimentos suaves também é aconselhada. A ioga estimulará o relaxamento e ensina a controlar a respiração. Os movimentos suaves, lentos e controlados do pilates também são recomendados (Germain e Sanchez, 2004). Seria prudente aconselhar as mulheres grávidas a não realizar exercícios isométricos de forma muito repetitiva ou qualquer exercício que implique grandes pressões, ainda que não haja dados confiáveis que demonstrem que isso acarretaria um risco (Hall e Kaufmann, 1987).

É preciso levar em conta o aumento da elasticidade dos ligamentos no momento de elaborar um programa de exercícios em mulheres grávidas, principalmente na hora do trabalho de flexibilidade, por causa do aumento da relaxina (Hall e Kaufmann, 1987). Apesar das limitações dos testes atuais, Vecchierini (2007) sugere que os bebês nascem menores quando as mulheres praticam exercício físico de maneira vigorosa durante a gravidez, como resultado da restrição da massa gorda neonatal.

Para muitas mulheres, a percepção dos benefícios da atividade física e a melhora da imagem corporal são suficientes para continuar praticando durante a gravidez. Entretanto, pouco se publicou sobre a aceitação do exercício físico em mulheres grávidas de diferentes origens culturais (Vecchierini, 2007).

Este é um tema muito amplo e requer mais publicações sobre o mesmo. Aguardem novas publicações.

Autor: Rafael Tadeu Preparador Físico das Categorias de Base do América Futebol Clube - MG.